A Little Bit Awesome

小児科(小児腫瘍科)の分野で国際的な貢献ができる医師を目指しています。それらの研修のため、米国臨床留学の準備も進めています。

カテゴリ: 課外活動

IMG_0735目標の5時間をちょっとオーバーしましたが、無事に完走できました!

沿道からの声援やタッチが終始続く感動的なコースでした。
小さい子どもや外国人の方もたくさん応援してくれていました。

41km地点では、キッズキャンプの子どもたち、ご家族、スタッフからの温かい応援!!

期待していなかったランナーズハイも到来し、爽快感たっぷりにゴールまで駆け抜けることができました。

「しんどいのは気のせい」でした。


応援する立場であるべき自分があんなにも応援してもらっていた光景を思い出すと、(マラソンに限らず)もっともっと頑張らなければという気持ちが湧いてきます。

いつか本当の意味でキャンプの発展と普及に貢献できるよう、そして次こそはチャリティランナーとして東京マラソンを駆け抜けられるよう、成長を続けていきたいと思います。


次は USMLE Step1 です。

今日は臨床実習班のメンバーで初めての勉強会をやりました。

実習のミニレクチャーでティアニー先生の症例が扱われて以降、皆のケーススタディ欲が高まり、ついに勉強会が実現。


初回の座長を務めることになったので、少し思い入れのある症例を選択しました。

『2週間の微熱と多発関節痛を主訴に来院した30代女性』

これまで、東京(ほぼ2年前)、水戸(昨年春)、そして臨床推論のDVDで、3回も遭遇した同一のピットフォール症例。

図書館で借りた臨床推論のDVDを見ながら、症例情報や、指導医の繰り出す質問をインプットして、レクチャーを模倣させて頂くような形でケーススタディを進めました。



鑑別疾患や問診内容を皆で能動的に考えつつ、お互いの知識をたくさん共有できたので、やりがいのある楽しい勉強会でした。ケーススタディを引っ張る経験ができたことも、自分自身の大きな成長に繋がったと思います。

皆から「勉強になった!またやりたい!」と言ってもらえて、ほっとしました。

毎回座長を交代して、定期的にケーススタディ勉強会が続けられそうです。

米国でクリクラを行うもう一人の同級生と H&P(History & Physical exam) の自主練を始めました。

スタンフォード大学の医学留学プログラムで Clinical Skills のトレーニングを受けたパートナーなので心強いです。
(プログラムの資料を少し見せてもらったんですが、質が高くて感銘を受けました。参加する人が羨ましいです!)

自主練では、First Aid for the USMLE Step 2 CS の Practice Cases 44個の中からお互いに1個ずつ症例をピックアップし、先輩からいただいたモデル動画をお手本にして、毎週くり返し練習することにしました。

選んだのは Case 31 の「21歳・女性・腹痛」。
主訴が痛み系で、OB/GYN(産婦人科) 項目と Sexual History を重点的に聞く症例。

モデル動画、First Aid (、パートナーの持っている資料)を参考に、Word で台本を作成しました。まずは Physical exam の手前(Transition)まで。


今まで厄介に感じていたのが、Mnemonics や問診文のバリエーションが多すぎること。
本格的に始めるにあたり、まずは全てを一つに絞ることにしました。

痛みの問診には OCD PSF LIQRAAA を、PMH(Past Medical History)などの問診には PAM HITS FOSS を採用し、各問診文も一番使いやすそうなシンプルなものを選別しました。順番もまずは型通りで。

最後の S (Social History) の4項目は SADO にしました。(Smoking, Alcohol, Drug, Occupation/Oshigoto)

Transition phrases や Words of sympathy もモデル動画からこまめに拾い上げ、台本に加えました。今回の症例でスキップする項目も台本には含めました。

誤りや抜け落ちが沢山あると思いますが、初めてなので、型をマスターするために台本をこのまま暗唱しました。

練習会のときは頭文字を羅列したメモ用紙だけ使ってトライ。

パートナーには台本を読み上げてもらうだけでいいので、受け答えもスムーズに進み、楽しく練習できました。

反省点は、① メモをとるのが中途半端になったこと、② 一部の問診が瞬時に頭から出てこずアドリブになったこと、③ 時間がかかったこと。

来週は、身体診察、生活指導、Challenge question への返答、Closing も含めて一通りできるようにしたいです。


<参考サイト>
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2005dir/n2638dir/n2638_10.htm

2005年の記事ですが、USMLE Step 2 CS の概要や対策方法が包括的に解説されていて、大変参考になります。執筆された先生は現在、西海岸で婦人科腫瘍の教授をされています。Step 1 対策に際し「10000問解けば90パーセンタイルと言われるが、それでは足りないと思い、使命感を持って12000題解くことを目標にした」とおっしゃっていた先生です。

臨床実習に追われた2015年は、最高の班メンバーと指導医に恵まれて、楽しく充実した1年でした。

一方で、実習外の時間は、「追い込みすぎる自分」と「逃げてばかりの甘すぎる自分」のいたちごっこに終始してしまい、目標らしい目標も何一つ達成できませんでした。

それでも、2016年に向けて最低限のチャンスメイクとポテンシャルアップは果たすことができたので、ホッとした気持ちで年末を迎えることができました。イメージ通り、「守りの1年」となりました。

・ 米国姉妹提携大学でのクリクラ(来年5-7月)の内定をいただくことができた
そらぷちキッズキャンプボランティア研修サマーキャンプ)で最高の経験ができた。子どもたちと上手に接するコツを色々な方々から学ぶことができた
・ USMLE Step 2 CK オンライン問題集を2周解き込み、合格に必要な力をつけられた
・ TOEFL iBT 対策の課題をリスニングとボキャブラリーの二本柱に集約できた
・ 東京マラソンに当選できた


いよいよ明日から、結果が求められる勝負の2016年。
残り8週のポリクリと卒業試験のほかは自由自在に動けるので、期待感いっぱいです。

これまでの人生で最高の1年にできるよう、全ての目標達成に努めていきます

<2016年(〜卒業まで)の目標>
#1  東京マラソン完走 & そらぷちキッズキャンプの宣伝
#2  USMLE Step1 ≥ 250( > Mean + 1 SD)
#3  TOEFL iBT ≥ 100(5月まで)
#4  米国でのクリクラ:将来につながる最高の自己成長を得る
#5  シカゴ小児科病院での自主見学実習:同上
#6  そらぷちキッズキャンプ 2016 夏:スマイルメイカーとして貢献する
#7  就職試験/マッチングでベストを尽くす(12球団どこでもOKの気持ちで)
#8  USMLE Step 2 CK ≥ 240
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#9  国家試験合格
#10   TOEFL iBT ≥ 105
#11   USMLE Step 2 CS 合格,  ECFMG Certificate 取得

マイスローガン:『結果が全て』

そらぷちキッズキャンプの仲間から頂いた案内をシェアしています。↓↓↓

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今年の12月13日(日)に、「風のかたち」という小児がんを題材としたドキュメンタリー映画の自主上映会を東京都足立区の綾瀬プルミエという会場で企画させていただいています!
 
この映画は小児がん経験者が参加する「スマートムンストンキャンプ」というキャンプの模様を10年間記録し、再生という言葉のシンボルとして彼らを描いている作品です。
 
僕自身が小児がん経験者ということもあり少しでもたくさんの人、中でも小児がん経験者と一番触れ合う機会が多くなるであろう学生さんに、経験者がどういった思いを抱いているかなどを知ってほしいと思い、今回の上映会を実行委員長として企画しました。
 
大人が¥1,200、高校生以下が¥800というチケット代ではありますが、興味を持ってくださった方、お知り合いが興味を持つかもしれないという方は是非お声掛けよろしくお願いします!
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<作品紹介>
「小児がんをわずらった子供たちによるサマーキャンプの様子を10年にわたり撮影したドキュメンタリー作品。患者たちを『悲劇の主人公』ではなく『再生のシンボル』として取り上げ、小児がんの正しい実態を伝えることを目標としている。合計600時間にも及ぶフィルムの中から、小児がんの患者や経験者などの生の声を収めた。」

http://miraippo.jimdo.com/イベント/  

2週に1度の臨床推論勉強会(学内)が先月から始まりました。

米国臨床留学から戻られ、県内の病院で総合診療をされている先生が企画してくださいました。毎回、米国の面白い症例をピックアップして進めてくださいます。

今日は NEJM Interactive Medical Case (IMC) (すごいコンテンツです!)で勉強会を進めることになりました。

今日の症例は Off Balance。神経内科をローテート中なので、タイムリーな症例でした。 


米国のドクターは、この IMC のような公認コンテンツを勉強すると、オンラインアカウント上に設問正解率が記録されるとともに、MOC ポイント(認定単位のようなもの)を取得できて、そのポイント蓄積がステータス更新やキャリアアップに直接関わるそうです。

米国の生涯医学教育システムの精巧さに驚かされました。

今年もウィリアム・オスラーに関する講演会に出席させていただきました。

<テーマ>
・オスラー病(Hereditary hemorrhagic telangiectasia;Osler-Weber-Rendu syndrome)
・がん患者さんへの作業療法
・空海の真実

三本目の講演は、精神腫瘍科の先生が、スピリチュアルケア学・死生観を学ぶための一環として取り組まれた、空海の精神医学的研究について。一次資料の研究を通じて、「空海はうつ病であった」という新説を提唱されていました。

うつ病になりやすい気質には、①メランコリー親和型(いわゆる”いい人”)、②執着気質(いわゆる"真面目な人")の二つがあり、前者では喪失体験が、後者では過重労働がうつ病発症のきっかけとなる傾向があるそうですが、空海の場合、メランコリー親和型+過重労働がうつ病発症につながったのではないか、とのことでした。晩年の空海が悪瘡(皮膚感染症の ”せつ”)を患っていたことも含めて、精神免疫医学的に健康状態を分析してみるなど、本質にせまるユニークな視点や手法は目からうろこでした。

こんな問題提起もありました。
「空海と最澄は、2日かかる文通でやりとりを行っていたが、もしも彼らが今の時代を生きていたとしたら、LINE で 30秒で連絡を取り合い、文書もPDFで添付して送信していたことでしょう。でも、かつて2日要したことを30秒で済ませられるようになったにもかかわらず、いまの私たちはどれだけ多くのものを逆に失ってしまったことでしょうか…」

興味深い脱線話も。

<SNS 依存症の病理>
① 対人緊張型:対人コミュニケーションで緊張してしまうタイプ
② スキゾイド型:人との距離が近すぎると不安に感じるタイプ
③ センター試験型:いいねの数で自己評価するタイプ
④ 自己愛型:写真投稿などを通して自分をアピールし確認しないと不安なタイプ

ドキッとしますね。

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今年も講演会に出席できて良かったです。大変ユニークで興趣の尽きないお話を三つも聞くことができましたし、魅力的な言葉にも出会えました。

 "I am a part of all that I have met." (オスラーが好んだ詩の一節より)

もうじき104歳を迎えられる理事長の、1年前と変わらぬお元気な姿にお目にかかれて、たくさんの元気もいただくことができました。

次の一年間は、今までよりももう少し頑張って、読書に時間をかけたいと思います

この夏は、4か所の病院で、総診・救急・小児科のうちのいくつかを見学させていただきました。

どの病院にもカラーや魅力があり、「概ねどこで初期研修をさせていただけることになっても本望だな」と思えたので、ほっとしました。

大学の先輩や、学外セミナー・キャンプでお世話になった方々ともお会いできて、充実した日々になりました。


今回の見学で感じた具体的な魅力について振り返ってみました。

① 対話指導の文化
上の先生からアウトプットを要求される頻度が高い。「何を考える?」「他には?」「他には?」「どんな検査が必要?」「他には?」「◯◯のことは患者さんに聞いた?」「□□のカットオフは?」「△△分類でいうとどれになる?」「▽▽SCOREは何点?」…。

② コアレクチャー
「輸液」「鎮痛薬」「胸部X線の系統的読影」といった、ジェネラルなテーマの研修医向けレクチャーが日常的に行われる。発表者の質問に研修医が答えながら進行する。臨床試験のエビデンスも適宜引用され、数値で論理的に語られる。終了後も研修医が熱心に質問し、発表者が熱心に答える、という双方向性の熱意が見られる。

③ 自立性
(主に救急ローテの時に)一人で問診と身体所見をとって、鑑別や方針を考え、洗練されたオーラルプレゼンで指導医にコンサルし、質の高いディスカッション指導を受けている。必要に応じてグラム染色も自ら行っている。 

④ 主体性
「研修を済ますこと」ではなく「研修から学べること」を常に考えている。雑務に忙殺されても、その長短や意義を自分なりに考えて、積極的 ・能動的・主体的に取り組んでいる。

⑤ プロ意識
院内での研修医同士の会話が、常に医学や研修に関する内容、あるいはプロフェッショナリズムに逸しない内容。いかに研修を楽に済ますか?とか、学生気分を引きずったようなダレた態度を表出する話が出てこない。

⑥ 率先力とスピード感
何事も率先してきびきび事に当たる姿勢が徹底されている。近くの電話が鳴ったら例外なくすぐに取る(取らないとすぐさま叱責を受ける)。資料の印刷部数が足りないときは、最初に気づいた人が真っ先に追加印刷しに向かう。スタッフ同士のコミュニケーションも素早く、スムーズで無駄がなく、言葉遣いも洗練されている。

⑦ チーム医療

多職種で協力しながら、一人一人の患者さんを大切に診るために、病棟全体で具体的な取り組みがなされている(多職種カンファレンス、イベント、個別面談)。仲間への気遣いと感謝の言葉、スマイルが病棟全体にあふれている。依頼やコンサルのためではなく、お礼を言うためにPHSをかけているシーンも見られる。

⑧ 厳しいけれど
厳しい指導や叱責を受けても、レジデントは「キツいことを言われてやめたくなるときもあるけど、本当にやりがいのある、いいトレーニングを受けさせてもらっている」と口をそろえる。上の先生がレジデントにきつい口調でカルテの修正を命じることがあっても、修正が終わったら、レジデントに笑顔で「ありがとう」と伝えている。

⑨ 憧れの先生
  
ジュニア/シニア/チーフレジデント、指導医、それぞれの年代にロールモデルを見つけることができる。また、レジデントも、目標とする先輩方の背中を追って、生き生きと仕事に当たっている。

⑩ 感性
患者さんへの接し方や、『患者さんの心に寄り添える感性』のようなものを背中で示してくださる先生方や看護師さんの姿があり、心技体の "心" を学ぶことができる。


<星の王子さま>
見学終盤、小児科医としてあるべき姿勢を熱く示してくださった先生がいました。
「小児科医は、子どもの総合診療(断/治)だけできればいいというわけではない。成長と発達を時間軸にそって診てあげられないといけないし、社会(いじめ、abuse…)にも目を向けられないといけない。健診時の態度や、問診、診察の様子を何度か見れば、その小児科医の力量はすぐにわかる。」


「では、学生の今の間、どういう姿勢で取り組めばいいでしょうか?」
と尋ねると、次のようなアドバイスを下さいました。

「『星の王子さま』の著者が、『完璧が達成されるのは、何も加えるものがなくなった時ではなく、何も削るものがなくなった時である』と述べているように、将来的には "洗練" させていくということが求められる。そのために今は、なるべく沢山の知識を、整理された形で、しっかりと引き出しにしまわれた形で身につけていくことを意識するといいよ。コミュニケーションも、整理された豊富な知識あってこそ、洗練させられるものだから。」
 
示唆に富む言葉でした。この後、なんとなく「星の王子さま」が気になり、久々に読み直しました。やはり想像力や感性が研ぎ澄まされる物語で、「本当に大切なものは、目に見えない」という言葉が以前にも増して心に響きました。

一冊の小説と、その著者の言葉の一端から、医のアートとサイエンスの両面で大切な姿勢を学んだ気がしました。そのヒントを与えてくださった今回の先生との対話は、大変貴重な経験になりました。


<今後に向けて>
病院見学に対する当初の目標は、ある程度果たすことができました。
・自分の目で見て、先生方とお話して、研修の特色を知ること
・一つでも多くのことを学び、吸収すること
・今の自分に足りないもの、今後の課題を一つでも多く見出すこと

見通しも鮮明になりました。

☆ 今取り組むべきことを、①サイエンス、②アート、③医師になる前に人として、という3本柱で考え、それぞれを磨いていく

☆ その上で、① においては、USMLE Step1 高得点合格に向けて本腰を入れていく
(現在も Step2CK 対策をメインに進めていますが、来月から徐々に Step1 対策のウエイトを上げていきます)

(小児腫瘍科の先生から紹介のご依頼をいただきました)


8月28日(金)、国立がんセンター中央病院(東京・築地)で病院見学会が開催されます。

http://www.ncc.go.jp/jp/ncch/professional/training/opencampus_20150828.html

興味のある診療科をいくつか書き添えて申し込むと、うち2つくらいの科を見学できると思います。

がん医療に興味をもつ医学生の方は、ぜひ参加を検討してみてください。

☆ 初期研修医の参加者が多いかもしれませんが、医学生も学年問わず見学できる貴重なチャンスです
☆ 初期研修プログラムはありませんが、後期研修以降のキャリアプラン勘案に向けて、視野を広げられます
☆ 見学終了後、東京湾の絶景を臨む病院のレストランで、ビュッフェを楽しみながら先生・先輩方と懇談できます


昨年の日記
http://jokamoto28.blog.jp/archives/40471144.html


実家に帰省がてら、関西の屋根瓦式研修病院を3日間見学させていただきました。

1日目の朝にいきなり、総長の著書を4冊いただきました。大切に読みたいです。

1日目:総合診療科

1年目のジュニアレジデントに付きました。
てんてこまいで仕事に追われながらも、熱心に指導してくださいました。

検査オーダーの際は、要/不要に関する意見を求められましたし、血培の採血をしている時には、セット数・部位と感度についてのエビデンスを教えてもらえました。喀痰のグラム染色の際は、救急の部屋で実際にお手伝いをさせてもらえました。

昼は、毎日のように行われているヌーンカンファレンスを見学しました。持ち寄り症例を使った、レジデント主体の臨床推論カンファレンス。シカゴ小児科病院で見学したものとそっくりでした。みな自主的に参加されていて、発言も多く、とてもいい雰囲気でした。


夕方には、レジデントの手が少し空き、心音聴取のトレーニングをさせてもらえました。述べる項目だけ最初に示してもらい、あとは患者さんのところに行って、独力で聴いて所見を系統的に述べて、フィードバックをもらいます。これを3回繰り返しました。

もともと心音は苦手意識が強かったので、克服のため、CareNet の DVD を図書館で借りて見たり、シムリンピック前にシュミレータ(イチロー)で練習したりしていました。その甲斐あってか、今回は3例とも運良く基本所見を正しく答えることができ、レジデントを驚かせることができました。 

系統的に述べる癖をつけることで、「聴こう」という意識ができるので、何気なく聴診器を当ててしまうと聞き逃してしまうような所見も取れるようになる、と教わりました。
 

Wheeze か Rhonchi のような音も聞こえて、その音量が変な感じに変化する症例で、「これがチェーンストークス呼吸だよ」と教えてもらった時は感動しました。

医局では、MedCalc、添付文書 などの有用アプリも教えてもらいました。

<アドバイス>
・なるべく学生のうちにいろいろ勉強しておいたほうがいい
・感染症はとても大事。ただし深い内容は、現場に出てからでないと理解しづらい部分がある
・X 線や CT の所見が読めないのが、いま一番苦労していることかも
・看護師さんは本当に頼りになる存在。普段から絶対に仲良くしておいたほうがいい。看護師さんの顔と名前を一致させることも1年目に経験する大事なことの一つ


2日目:小児科(小児救急)

午前は負荷試験や、新生児黄疸の患者さんの入院までの段取りを見学できました。

外来診察→カルテ上で入院手続き→患者さんとご家族を病棟までご案内→ルート確保→保育器に移動→アイマスク→ブルーライト ON

この日は、ついてくださった2年目レジデントが小児救急のシフトだったので、午後は救急を見学しました。

子どもを上手にあやしながら、問診と身体所見をすいすいとって、鑑別と方針を考えて、指導医にコンサルト。とうてい2年目とは思えない臨床力で、指導医からも絶大な信頼を得ていました。


年齢・性別と主訴が書かれた書類を受け取って、一緒に患者さんを呼びに行くまでの移動時には毎回、「何を考える?」と質問を振ってくださり、一つ答えると「そうだね。他には?」と続きました。
コンサルや血培提出の際の移動中も、ひっきりなしに問答とアドバイスが続きました。

10分くらいの空き時間があると、マンツーマンでミニレクチャーもしてくださいました。

「抗菌薬が効かない場合、どう考える?4つカテゴリーを挙げてみて*」「肺炎で抗菌薬を投与して、治ってるか治ってないか、どうやって判断する?」といった内容。

対話形式なので常にアウトプットを求められ、有意義な時間を過ごせました。

教わった実践的知識は、やはりレジデントも初めは上の先生から教えてもらったらしく、それを皆が教えあって、レジデント全員に当たり前のように浸透していく、とのことでした。



3日目:救急科

朝のコアカンファレンスは、貧血の初期診療アプローチについてでした。
もうこれだけで、実家から1時間半かけて見学しに来た甲斐がありました。

この日も朝から夕方まで、walk in の症例を前に、1年目のレジデントお二人から実践的な知識をたくさん教わりました。試験やお給料、休みなど、こちらが聞きづらいようなことも積極的に教えてくださり、メールで過去問もくださいました。

お昼は、大学の部活の先輩(2年目レジデント)が当直明けながらご一緒してくださり、研修プログラムの本音をいろいろ聞くことができました。


救急室に戻って少しすると、看護師さんから「10〜15分後に CPA(心肺停止)入ります」のアナウンスがありました。スタッフの表情が変わります。
 

到着後、救急隊から「バイスタンダー CPR なし」の報告。採血結果も絶望的なものでしたが、奇跡を信じて約30分間、胸骨圧迫とバックバルブをお手伝いさせていただきました。

奇跡は起こりませんでした。

この30分の間に、指導医は指示をどんどん出しつつも、モニターの見方と蘇生の指標について口頭でレクチャーしてくださいました。
黙とう後は、ベッドサイドでレジデントへの気管挿管手技の指導が行われていました。 


夜には、月一回開催される、参加者100人規模の GIM カンファレンスに出席しました。

約2時間半で、3病院から3症例。診断はマニアックですが、大まかなカテゴリーは見当がつくことも多いので、そこを外さないよう挑みました。

15個のプロブレムリストを勘案する症例もあり、いろいろ想起し、考え、分からないことはその場で iPhone でどんどん調べて…という、超能動的なトレーニングができました。


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今回の病院は「コアレクチャーや臨床推論カンファレンスが充実していて、やみくもに手技だけこなすのではなく、しっかり頭を鍛えるトレーニングを受けられる」という前評判でした。しかし、実際にレジデントからお話を伺ってみて、手技の経験量やファーストタッチ症例数もかなり充実していることを知りました。

それでもって、最低限の休みも確保でき、"人間的な" 研修が受けられるので、どのレジデントも「バランスの良さがここの研修の大きな魅力」と感じているようでした。レジデントがみな仲良しで、とても楽しそうに研修していたのも印象的でした。


3日間、連日朝から晩まで勉強になり、本当にいい経験になりました。
またぜひ見学の機会をいただいて、マッチングで応募したいです。


*抗菌薬が効かない場合に考えること>
① 起炎菌をカバーできていない?
② 血流が乏しい?
③ 移行性が悪い?
 ・膿瘍
 ・臓器:骨/軟骨、脳、目、前立腺
 ・人工物、ドレナージ
④ 実は感染症でない?
他)ドーズが不十分(言語道断)、相互作用、耐性  

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