A Little Bit Awesome

小児科(小児腫瘍科)の分野で国際的な貢献ができる医師を目指しています。それらの研修のため、米国臨床留学の準備も進めています。

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この夏は、4か所の病院で、総診・救急・小児科のうちのいくつかを見学させていただきました。

どの病院にもカラーや魅力があり、「概ねどこで初期研修をさせていただけることになっても本望だな」と思えたので、ほっとしました。

大学の先輩や、学外セミナー・キャンプでお世話になった方々ともお会いできて、充実した日々になりました。


今回の見学で感じた具体的な魅力について振り返ってみました。

① 対話指導の文化
上の先生からアウトプットを要求される頻度が高い。「何を考える?」「他には?」「他には?」「どんな検査が必要?」「他には?」「◯◯のことは患者さんに聞いた?」「□□のカットオフは?」「△△分類でいうとどれになる?」「▽▽SCOREは何点?」…。

② コアレクチャー
「輸液」「鎮痛薬」「胸部X線の系統的読影」といった、ジェネラルなテーマの研修医向けレクチャーが日常的に行われる。発表者の質問に研修医が答えながら進行する。臨床試験のエビデンスも適宜引用され、数値で論理的に語られる。終了後も研修医が熱心に質問し、発表者が熱心に答える、という双方向性の熱意が見られる。

③ 自立性
(主に救急ローテの時に)一人で問診と身体所見をとって、鑑別や方針を考え、洗練されたオーラルプレゼンで指導医にコンサルし、質の高いディスカッション指導を受けている。必要に応じてグラム染色も自ら行っている。 

④ 主体性
「研修を済ますこと」ではなく「研修から学べること」を常に考えている。雑務に忙殺されても、その長短や意義を自分なりに考えて、積極的 ・能動的・主体的に取り組んでいる。

⑤ プロ意識
院内での研修医同士の会話が、常に医学や研修に関する内容、あるいはプロフェッショナリズムに逸しない内容。いかに研修を楽に済ますか?とか、学生気分を引きずったようなダレた態度を表出する話が出てこない。

⑥ 率先力とスピード感
何事も率先してきびきび事に当たる姿勢が徹底されている。近くの電話が鳴ったら例外なくすぐに取る(取らないとすぐさま叱責を受ける)。資料の印刷部数が足りないときは、最初に気づいた人が真っ先に追加印刷しに向かう。スタッフ同士のコミュニケーションも素早く、スムーズで無駄がなく、言葉遣いも洗練されている。

⑦ チーム医療

多職種で協力しながら、一人一人の患者さんを大切に診るために、病棟全体で具体的な取り組みがなされている(多職種カンファレンス、イベント、個別面談)。仲間への気遣いと感謝の言葉、スマイルが病棟全体にあふれている。依頼やコンサルのためではなく、お礼を言うためにPHSをかけているシーンも見られる。

⑧ 厳しいけれど
厳しい指導や叱責を受けても、レジデントは「キツいことを言われてやめたくなるときもあるけど、本当にやりがいのある、いいトレーニングを受けさせてもらっている」と口をそろえる。上の先生がレジデントにきつい口調でカルテの修正を命じることがあっても、修正が終わったら、レジデントに笑顔で「ありがとう」と伝えている。

⑨ 憧れの先生
  
ジュニア/シニア/チーフレジデント、指導医、それぞれの年代にロールモデルを見つけることができる。また、レジデントも、目標とする先輩方の背中を追って、生き生きと仕事に当たっている。

⑩ 感性
患者さんへの接し方や、『患者さんの心に寄り添える感性』のようなものを背中で示してくださる先生方や看護師さんの姿があり、心技体の "心" を学ぶことができる。


<星の王子さま>
見学終盤、小児科医としてあるべき姿勢を熱く示してくださった先生がいました。
「小児科医は、子どもの総合診療(断/治)だけできればいいというわけではない。成長と発達を時間軸にそって診てあげられないといけないし、社会(いじめ、abuse…)にも目を向けられないといけない。健診時の態度や、問診、診察の様子を何度か見れば、その小児科医の力量はすぐにわかる。」


「では、学生の今の間、どういう姿勢で取り組めばいいでしょうか?」
と尋ねると、次のようなアドバイスを下さいました。

「『星の王子さま』の著者が、『完璧が達成されるのは、何も加えるものがなくなった時ではなく、何も削るものがなくなった時である』と述べているように、将来的には "洗練" させていくということが求められる。そのために今は、なるべく沢山の知識を、整理された形で、しっかりと引き出しにしまわれた形で身につけていくことを意識するといいよ。コミュニケーションも、整理された豊富な知識あってこそ、洗練させられるものだから。」
 
示唆に富む言葉でした。この後、なんとなく「星の王子さま」が気になり、久々に読み直しました。やはり想像力や感性が研ぎ澄まされる物語で、「本当に大切なものは、目に見えない」という言葉が以前にも増して心に響きました。

一冊の小説と、その著者の言葉の一端から、医のアートとサイエンスの両面で大切な姿勢を学んだ気がしました。そのヒントを与えてくださった今回の先生との対話は、大変貴重な経験になりました。


<今後に向けて>
病院見学に対する当初の目標は、ある程度果たすことができました。
・自分の目で見て、先生方とお話して、研修の特色を知ること
・一つでも多くのことを学び、吸収すること
・今の自分に足りないもの、今後の課題を一つでも多く見出すこと

見通しも鮮明になりました。

☆ 今取り組むべきことを、①サイエンス、②アート、③医師になる前に人として、という3本柱で考え、それぞれを磨いていく

☆ その上で、① においては、USMLE Step1 高得点合格に向けて本腰を入れていく
(現在も Step2CK 対策をメインに進めていますが、来月から徐々に Step1 対策のウエイトを上げていきます)

(小児腫瘍科の先生から紹介のご依頼をいただきました)


8月28日(金)、国立がんセンター中央病院(東京・築地)で病院見学会が開催されます。

http://www.ncc.go.jp/jp/ncch/professional/training/opencampus_20150828.html

興味のある診療科をいくつか書き添えて申し込むと、うち2つくらいの科を見学できると思います。

がん医療に興味をもつ医学生の方は、ぜひ参加を検討してみてください。

☆ 初期研修医の参加者が多いかもしれませんが、医学生も学年問わず見学できる貴重なチャンスです
☆ 初期研修プログラムはありませんが、後期研修以降のキャリアプラン勘案に向けて、視野を広げられます
☆ 見学終了後、東京湾の絶景を臨む病院のレストランで、ビュッフェを楽しみながら先生・先輩方と懇談できます


昨年の日記
http://jokamoto28.blog.jp/archives/40471144.html


実家に帰省がてら、関西の屋根瓦式研修病院を3日間見学させていただきました。

1日目の朝にいきなり、総長の著書を4冊いただきました。大切に読みたいです。

1日目:総合診療科

1年目のジュニアレジデントに付きました。
てんてこまいで仕事に追われながらも、熱心に指導してくださいました。

検査オーダーの際は、要/不要に関する意見を求められましたし、血培の採血をしている時には、セット数・部位と感度についてのエビデンスを教えてもらえました。喀痰のグラム染色の際は、救急の部屋で実際にお手伝いをさせてもらえました。

昼は、毎日のように行われているヌーンカンファレンスを見学しました。持ち寄り症例を使った、レジデント主体の臨床推論カンファレンス。シカゴ小児科病院で見学したものとそっくりでした。みな自主的に参加されていて、発言も多く、とてもいい雰囲気でした。


夕方には、レジデントの手が少し空き、心音聴取のトレーニングをさせてもらえました。述べる項目だけ最初に示してもらい、あとは患者さんのところに行って、独力で聴いて所見を系統的に述べて、フィードバックをもらいます。これを3回繰り返しました。

もともと心音は苦手意識が強かったので、克服のため、CareNet の DVD を図書館で借りて見たり、シムリンピック前にシュミレータ(イチロー)で練習したりしていました。その甲斐あってか、今回は3例とも運良く基本所見を正しく答えることができ、レジデントを驚かせることができました。 

系統的に述べる癖をつけることで、「聴こう」という意識ができるので、何気なく聴診器を当ててしまうと聞き逃してしまうような所見も取れるようになる、と教わりました。
 

Wheeze か Rhonchi のような音も聞こえて、その音量が変な感じに変化する症例で、「これがチェーンストークス呼吸だよ」と教えてもらった時は感動しました。

医局では、MedCalc、添付文書 などの有用アプリも教えてもらいました。

<アドバイス>
・なるべく学生のうちにいろいろ勉強しておいたほうがいい
・感染症はとても大事。ただし深い内容は、現場に出てからでないと理解しづらい部分がある
・X 線や CT の所見が読めないのが、いま一番苦労していることかも
・看護師さんは本当に頼りになる存在。普段から絶対に仲良くしておいたほうがいい。看護師さんの顔と名前を一致させることも1年目に経験する大事なことの一つ


2日目:小児科(小児救急)

午前は負荷試験や、新生児黄疸の患者さんの入院までの段取りを見学できました。

外来診察→カルテ上で入院手続き→患者さんとご家族を病棟までご案内→ルート確保→保育器に移動→アイマスク→ブルーライト ON

この日は、ついてくださった2年目レジデントが小児救急のシフトだったので、午後は救急を見学しました。

子どもを上手にあやしながら、問診と身体所見をすいすいとって、鑑別と方針を考えて、指導医にコンサルト。とうてい2年目とは思えない臨床力で、指導医からも絶大な信頼を得ていました。


年齢・性別と主訴が書かれた書類を受け取って、一緒に患者さんを呼びに行くまでの移動時には毎回、「何を考える?」と質問を振ってくださり、一つ答えると「そうだね。他には?」と続きました。
コンサルや血培提出の際の移動中も、ひっきりなしに問答とアドバイスが続きました。

10分くらいの空き時間があると、マンツーマンでミニレクチャーもしてくださいました。

「抗菌薬が効かない場合、どう考える?4つカテゴリーを挙げてみて*」「肺炎で抗菌薬を投与して、治ってるか治ってないか、どうやって判断する?」といった内容。

対話形式なので常にアウトプットを求められ、有意義な時間を過ごせました。

教わった実践的知識は、やはりレジデントも初めは上の先生から教えてもらったらしく、それを皆が教えあって、レジデント全員に当たり前のように浸透していく、とのことでした。



3日目:救急科

朝のコアカンファレンスは、貧血の初期診療アプローチについてでした。
もうこれだけで、実家から1時間半かけて見学しに来た甲斐がありました。

この日も朝から夕方まで、walk in の症例を前に、1年目のレジデントお二人から実践的な知識をたくさん教わりました。試験やお給料、休みなど、こちらが聞きづらいようなことも積極的に教えてくださり、メールで過去問もくださいました。

お昼は、大学の部活の先輩(2年目レジデント)が当直明けながらご一緒してくださり、研修プログラムの本音をいろいろ聞くことができました。


救急室に戻って少しすると、看護師さんから「10〜15分後に CPA(心肺停止)入ります」のアナウンスがありました。スタッフの表情が変わります。
 

到着後、救急隊から「バイスタンダー CPR なし」の報告。採血結果も絶望的なものでしたが、奇跡を信じて約30分間、胸骨圧迫とバックバルブをお手伝いさせていただきました。

奇跡は起こりませんでした。

この30分の間に、指導医は指示をどんどん出しつつも、モニターの見方と蘇生の指標について口頭でレクチャーしてくださいました。
黙とう後は、ベッドサイドでレジデントへの気管挿管手技の指導が行われていました。 


夜には、月一回開催される、参加者100人規模の GIM カンファレンスに出席しました。

約2時間半で、3病院から3症例。診断はマニアックですが、大まかなカテゴリーは見当がつくことも多いので、そこを外さないよう挑みました。

15個のプロブレムリストを勘案する症例もあり、いろいろ想起し、考え、分からないことはその場で iPhone でどんどん調べて…という、超能動的なトレーニングができました。


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今回の病院は「コアレクチャーや臨床推論カンファレンスが充実していて、やみくもに手技だけこなすのではなく、しっかり頭を鍛えるトレーニングを受けられる」という前評判でした。しかし、実際にレジデントからお話を伺ってみて、手技の経験量やファーストタッチ症例数もかなり充実していることを知りました。

それでもって、最低限の休みも確保でき、"人間的な" 研修が受けられるので、どのレジデントも「バランスの良さがここの研修の大きな魅力」と感じているようでした。レジデントがみな仲良しで、とても楽しそうに研修していたのも印象的でした。


3日間、連日朝から晩まで勉強になり、本当にいい経験になりました。
またぜひ見学の機会をいただいて、マッチングで応募したいです。


*抗菌薬が効かない場合に考えること>
① 起炎菌をカバーできていない?
② 血流が乏しい?
③ 移行性が悪い?
 ・膿瘍
 ・臓器:骨/軟骨、脳、目、前立腺
 ・人工物、ドレナージ
④ 実は感染症でない?
他)ドーズが不十分(言語道断)、相互作用、耐性  

ケーススタディセミナーの翌日は、首都圏の研修病院で、屋根瓦式内科・救急研修を見学しました。On-the-job training が徹底している上に、レクチャーもかなり充実しており、研修医のヤル気がみなぎっていました。「ここで初期研修ができなくても、外部から参加できる勉強会やセミナーがあれば、またぜひ来たい」と思える内容でした。外科部長が1対2で聞かせてくださった熱いお話にも、強く心を動かされました。


見学の翌日からは、北海道にて4日間のキッズキャンプに初参加しました。


キャンプの魅力は、言葉や写真、動画では到底表現しきれないものでした。
3日目の夜、「帰りたくない」「ここに住みたい」「自分も早くサポーターとして参加したい」と、ため息交じりに語る子どもたちの様子から、このキャンプが好きで好きでたまらないという思いがひしひしと伝わりました。また、サポートする自分たち大人にとってもこのキャンプは夢のような場所で、特別な時間・空間に一緒に居させてもらえること自体を、皆が幸せに感じていました。


今回のキャンプには、初期研修希望先として、この夏に見学を申し込んでいる複数の病院から、小児科医や小児科看護師が来られていました。そのため、キャンプの場を借りて「今度見学に行きます」と、ご挨拶ができました。
同じ思いや目標をもつ先輩方、先生方の下で研修するチャンスが、少しずつ膨らんできました。嬉しいです。


著書を通じて、強い憧れを抱いてきたドクター(キャンプを創設された先生)もはるばるキャンプに駆けつけてくださり、初めてご挨拶することができました。ご挨拶した場所は、偶然居合わせた大浴場の湯船。忘れられないワンシーンになりました。


宿舎で相部屋になった、キャンプの撮影担当者は、偶然にも僕の高校の先輩で、17年前からキャンプ内外で子どもたちを撮られてきたプロの写真家。素敵な写真集を作ってこられたスペシャルカメラマン。3日目夜のスタッフミーティング時には、キャンプ中に撮った3000枚以上の写真の中から約300枚を選び、音楽付きスライドショーで上映してくださいました。スタッフ皆が、笑いながら、感極まりながら、キャンプの思い出にひたりました。


食事班には、管理栄養士を目指す都内大学の3年生4人組がインターンとして参加されていました。じゃがいも、ズッキーニなど、子どもたちが収穫体験をして届けてくれた野菜が、調理されてキャンプの食事に出てくるまでの行程を、子どもたちにわかるように、イラストつき説明カードにしてくれたり、地元の玉ねぎを使ったクッキーを試行錯誤して作ってくれたりと、印象的な活躍をされていました。

☆ 
空港で子ども達を見送ったあと、最後の最後までバスで一緒になりお話したキャンプスタッフ(Aさん)に、5月の研修時に伺った逸話をお伝えしました。キャンプに参加予定だった白血病の女の子が、キャンプ直前に再発して参加できなくなり、半年後に天国に旅立ったお話。その女の子のお母さんは、のちに看護師の資格や命の大切さを伝える専門資格をとられました。
このお話を伝え終わるや否や、Aさんがご自分の過去をお話ししてくださいました。実はAさんも、お子さんを小児がんで亡くされ、その後、看護師とスピリチュアルケア士の資格を取られたとのことでした。感情移入が強く責任感が空回りしてしまうから、小児科の看護師としてはやっていけなくて、普段はお年寄りを相手にしているけれど、キャンプボランティアなら何とかやっていけるかな、という思いで参加されてきたそうです。
    
一人ひとりが本当にいろんな思いを抱えてキャンプに参加されていることを改めて知り、医学生としての狭い視点に囚われている自分を省みる機会となりました。


☆☆
今回も、キャンプを通して、本当に多くの出会い、ご縁、学び、そして幸運に恵まれました。
それら一つひとつに感謝しながら、また頑張っていきたいです!


<過去のキャンプ紹介動画>

 
 

 

5年夏の病院見学予約が完了しました。

① 屋根瓦式研修/北米式ER型研修
② 研修医主体、回診プレゼンテーション重視
③ 臨床推論カンファレンス/米国指導医による英語カンファレンスがさかん
④ 目標とする先輩・先生方が現在いらっしゃる or 研修をされた 
⑤ 米国臨床留学された先生から直接の指導とサポートをいただける
⑥ 総合診療科がある/小児総合診療が行われる

などの点を考慮して7病院に絞り込み、うち4病院で見学をさせていただけることになりました(残りの3病院には冬か春に見学を申し込む予定です)。小児科 and/or 総合内科・救急科をまわります。

見学の主な目的は、
・自分の目で見て、先生方とお話して、研修の特色を知ること
・一つでも多くのことを学び、吸収すること
・今の自分に足りないもの、今後の課題を一つでも多く見出すこと
です。

病院見学とキャンプボランティアだけで、夏休みのスケジュールの半分が埋まりました。

充実した日々にしたいです。 

7月20日、お台場で開催されたレジナビ(病院の合同説明会)に初参加しました。

まだまだ未熟者ですし、研修病院を選べるような立場でも一切ないですが、自分なりに「こういう病院で働くチャンスをいただけたらいいなぁ…」と思うポイントがいくつかあったので、それらを予め整理していました。

☆ 目標にさせていただいている先生や先輩のいらっしゃる(or 研修をされた)病院

☆ 英語でのセミナーが充実している病院

☆ 現場徹底主義で、忙しく、厳しく、だからこそ未熟な自分を最大限に成長させてくれて、そのお陰で沢山のやりがいを感じながら働くことのできる病院

☆ 米国の指導医が定期的に指導しにこられるプログラムのある病院

☆ 米国臨床留学へのサポートをして下さる先生や、実際に留学のご経験をお持ちの先生がいらっしゃる病院

☆ 色々な方面に高い目標や目的意識をもっていて、モチベーションに満ち溢れた刺激的な同期、先輩、先生方が集まる病院


当日は、病院を5カ所に絞って説明を聞きに行きました。どの病院にもそれぞれ違った特色があって、その内容を具体的にお聞きすることができ、大変有意義でした。

その他の病院のパンフレットもいくつかいただきました。

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