A Little Bit Awesome

小児科(小児腫瘍科)の分野で国際的な貢献ができる医師を目指しています。それらの研修のため、米国臨床留学の準備も進めています。

カテゴリ:課外活動 > >> 地域医療

来週末(6/27, 28)、東京開催の JADECOM 総合診療フォーラムに参加させていただきます。

〆切日は過ぎていますが、お願いすればまだ申込みOKのようです。

23区内でまともな価格の宿を取るのが困難かもしれませんが、首都圏外から参加し、全プログラムに参加した場合、交通費・宿泊費の補助(1〜3万円)を出していただけます。

今回は、
・米国臨床留学された先生方
・ACGME に則った米国式研修プログラムで知られる病院の先生方
・オレゴン健康科学大学家庭医
・昨春に久米島地域医療実習でお世話になった方々

がいらっしゃるということなので、お話が聞けるのを楽しみにしています。

初めて佐渡島に行ってきました。島流し。ではなくて、大学の保健所実習。
佐渡枠は3人でしたが、交通費が支給されないため(?)希望者が少なく、何とか3人目として滑り込めました。

<1日目>
当日早朝に出発しました。特別高速船ジェットフォイルは片道6520円するんですが、始発便は「超早トク」というのが効いて3680円!
 
時速約75キロで運航するためシートベルト着用ですが、船内は静かで快適でした。1時間5分であっという間に佐渡に到着しました。
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実習初日は16時までみっちり講義でした。七人の異なる部門の職員から七色のお話を聞くことができて、充実した時間になりました。

夕食は佐渡名物の寿司。近くに名店があるとの情報を仕入れ、さっそく行ってきました。
アワビや大トロ、のどぐろ、魚のだしが効いた味噌汁、煮物などがついて1200円。本土ではなかなか味わえないクオリティの寿司でした。
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<2日目>
この日も早朝から講義続きでしたが、また三人の職員から興味深いお話がたくさん聞けて、これで十人十色。
午後は講義の一貫として、近くの金山を少し見学させてもらいました。動く人形による再現が凄かったです。珪肺症(Silicosis)になりやすい過酷な労働環境を視察できました。
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帰路はフェリー。最終便までの空き時間でボリューム満点の刺身定食を食べました(天丼の名店だそうですが)。金さん銀さんの101〜104歳のサイン色紙4枚をはじめ、有名人のサインが多数飾られていました。

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フェリーも快適でした。
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今回は、地元の人たちとの対話や個人観光の機会は殆どなかったものの、実習の中だけで佐渡の医療・福祉・歴史・文化・自然にたっぷりと馴染むことができ、教養を深められました。観光を重ねるだけではなかなかできないであろう貴重な経験をさせてもらえたことを幸運に思います。
 
また、地域住民の安全で健康な暮らしを支えるために、多くの職種の方々がそれぞれの分野で多様な業務に取り組まれていることを知りました(医療や福祉、健康増進の他にも、食品衛生、食品ラベル、廃棄物処理、浄水場、旅館、温泉、床屋、美容室、クリーニング屋さんなどの安全管理、就労支援、ALS患者さんのサポートまで)。

病院内で Team-based Medicine が大切とされる一方で、一歩病院の外に出れば、Team-based Community Welfare のようなものが存在し、そのネットワークが医療を陰ながらに支えてくれているということを実感できました。

そして、社会的背景の多様性を知ることで、医師という職の立ち位置をより客観的にとらえられるようになった気がします。

佐渡島の抱える課題の克服のために、いつか新潟大学出身の医師として力になれるよう関わっていければと思います。


<3日目>
総括
再び付箋を使って、ワークショップ。
ブレインストーミング形式で、振り返りとディスカッションを行いました。
観光タイムとランチタイムが削られるどころか、帰路便に間に合わなくなりそうなほどギリギリの時間まで話し合いました。

今回の実習で関わってきた領域は、地域の関係者が立場や職種の垣根を越えて一緒に取り組むべき「共通認識•共通課題」だと思いましたし、それが地域医療で必要とされることの大部分を占めていると知りました。ベン図に例えると全ての円がほとんど重なり合っているイメージでした。



実習を終えて、医学生としての自分がこれから果たしていくべきことを再考しました。

① 医師になるための実力を磨くこと
地域医療の要は、高齢化への対応、救急医療、小児医療、周産期医療の4つ。これら4つの視点は、千葉の浦安市川にある病院(臨床留学された先生方が中心となって新設された病院。風の便りでは、僕が目標にしている先輩も今年度からこちらで初期研修をされるそうです)で掲げられているものです。
スペシャリストを目指すとしても、初期研修では4つの領域で少しでも貢献できるよう実力をつけていくことが使命になると思いますし、そのために知識、技術、コミュニケーションスキル、プロフェッショナリズム等を磨いていくことが、今自分の果たすべき最重要課題だと再確認しました。

② 公衆衛生、臨床研究分野に精通すること
Evidence based medicine / intervention の重要性を改めて実感しましたし、公衆衛生学的アプローチは地域医療に貢献していく上でも要になることを知りました。公衆衛生や臨床研究に関する勉強も、医学生のうちから少しずつ進めておくべきだ、という思いがより一層強まりました。

③ マニア、趣味感覚で課外活動に取り組まないこと
視点が偏って、発想の柔軟性が下がりますし、やりたいことがやるべきことに先行してしまう(①の逃げ道になってしまう)のでは?と思いました。

④ 人とのつながり、交流を大切にすること
課外活動やイベントでは、新しい知見を得ることよりも、そこで人とつながり、交流することの方がより大切な財産になると感じました。


軸がぶれないよう、これからも「今やるべきこと」をしっかりやっていければと思います。

<2日目>
介護予防プログラム
公民館にて見学。参加者はご高齢のおばあさんが15人ほど。
おじいさんが参加しないのはプライドがあるから?それとも気恥ずかしいからでしょうか?
ゲートボールなど、おじいさんが気軽に参加できるプログラムもあるといいのかもしれません。

集合してから健康体操が始まるまで、館内には沖縄民謡が流れ、和やかなムードが漂っていました。一人ずつ血圧測定などの検査を行なっている間の待ち時間を利用し、脳トレ(計算問題)も行なわれていました。(僕も答案の丸付けをしてあげながら、おばあさんたちと交流できました。)

孫15人、ひ孫5人、今も夫婦でサトウキビの畑仕事を行なっている、とおっしゃっていた86歳のおばあさんの手は、すごく力強そうでした。その向かいのおばあさんも同じく86歳で同級生!その横の方は4学年先輩だったそうです。
老後は久米島を出て、本島にいる娘•息子と一緒に暮らしたがる住民も多い中、それでも島に残りたいと思うおばあさんたちの郷土愛は、戦争時代をともに乗り越え、支えあってきた80年来の仲間との絆から生じているように感じました。

さて、いよいよプログラムが始まると、転倒しないようにアレンジされたラジオ体操や、椅子に座っての関節運動などを、みなさん一生懸命に楽しんでおられました。ラジオ体操の音源は沖縄バージョンでした!方言で数を数えるのも、憩いの場にぴったりです。
ところどころ歯を食いしばったり、痛がったりしながら頑張っているおばあさんもいらしたので、効果がありそうです。

きめ細かいプログラム作りに励み、現場では笑顔や心配りを絶やさないスタッフの方々の取り組みに感銘を受けました。


看護部長のお話
久米島病院の看護部長にお話を伺いました。
県立中部病院で看護師のトップだった方で、退職後、小さな病院で看護師の教育に携わりたいと思いたち、久米島病院に就任されたそうです。
 
「ダイビングをしたい」「前の病院で疲れた」など、当初は私生活の充実を目的として赴任してくる看護師が多く、離職率も高かったそうですが、看護部長はそんな逆境にも耐え、大改革に取り組まれてきました。
・いずれ久米島から戻るであろうから、その先のキャリアパスを支えるため、経験に見合う水準レベルがえられる教育環境を確立した
・以前は派遣会社を通じて募集していたが、現在は不要となり、コスト面でも躍進した
・目的意識を持ったナースが集まるようになった
・学生実習もさかんに行われるようになった

中部病院で積み重ねられてきた圧倒的な経験と努力、実績があるからこそ、組織としての理念をかかげ、教育を最重要視し、周囲が脱帽するほどの熱意とリーダーシップを示し、このような改革を成功させてこられたのだと思います。
 
専門を極めることがいかに地域医療への貢献につながる原動力となるかを学び取ることができました。


 老人ホーム見学
・胃瘻の適応は現在も議論の的
・医学的適応や患者さんの要望に加え、ご家族の要望を汲みとることの重要性が増す
・「看護部長の取り組みもあり、再入院を繰り返す事例が減って助かっている」


病院見学
小児科の外来診察を見学。女医の方からご指導いただきました。
・頭痛の鑑別や、問診で着目すべき5つのポイント、頻度的にまれだが脳腫瘍を疑うケースなどを教わりました
・アーサー虫が引き起こす風土病のお話や、意外と喘息が多いお話(さとうきびの花粉が原因?)も興味深かったです
・小児科アイテムも拝見できました(聴診器にはミッフィー。息を吐くときに声を出して悪ふざけする子には風車を持たせる、など)
・耳鏡で異常なし→「きれいだねー!」、おとなしくあーん→「上手!すごいねー!」
・子どもは可愛い!!


子どもプロジェクト
先ほどの小児科の先生から、久米島の子どもを対象とした健康教育プログラムのお話を伺いました。

◎ 沖縄県民の健康状態は65歳以上では素晴らしい。でも、40〜64歳は最悪
年齢別、疾患部位別の具体的な統計データを元に、論理的に現状を捉えられており、すごく洗練されたリサーチでした。

◎ 久米島の子どもには肥満や糖尿病予備軍が多い
原因が緻密に分析されていました。
・おかしやジュースを与えがち(お母さんの教育レベルが高くない)
・肉の摂取が多い(沖縄は魚の摂取量が日本一低い!)
・歩かない(車社会)
・夜型生活(ファミリー居酒屋/花火など、イベントが始まる時刻が遅い)
・小さなコミュニティーだから女の子は人目をあまり気にせず、やせようという気にならない

◎ 徹底的に介入
・子ども検診
・生活アンケート調査
・健康授業
・食育授業
・広報誌
・FM放送
 
「大人に教育するよりも、まずは子どもに教育して、それを親や家族に伝えてもらう方が効果的」と、先を読んでいるところがすごく印象的でした。

公衆衛生的なアプローチで現場の問題点を追求して、効果的に介入していく取り組みに感銘を受けました。小児科医として地域医療に貢献する理想的な姿を見られました。

今回の先生は、途上国の医療に貢献したいという夢を抱いてこられたそうなので、ぜひ夢が叶うといいなと思います。


ビーチへの散歩
唯一の観光になってしまいました。

夕食
ローカルな居酒屋で、保健師や社会福祉士の方も交えて。
海ぶどう、車海老、サメ肉など、美味しい地元料理を堪能しました。
サメ肉は…

ホテルでの話し合い
2時まで続きました!

久米島にて、3日間の地域医療実習に参加しました。
この実習は地域医療振興協会の主催で、CIS-innovationという団体から助成金をいただいて参加させてもらいました。

参加者は琉大生2名を含めて5名でした。
琉球大の地域医療研究会の方々が具体的な企画や準備に携わって下さり、「学生のための学生による実習」というユニークなものでした。

実習に先立ち、いろいろな著書を読んで準備していきました。

地域医療は、今
メディカルサイエンス社
2011-10-28



久米島生活
渡辺 直子
繊研新聞社
2013-09-09






<0日目>

琉球大学の視察

琉大生のメンバーに案内してもらいました。

建物玄関にシーサーが居たり、ハブ注意の標識が立っていたりと、沖縄らしいキャンパスでした。


地域医療研究会メンバーとの交流会

琉大をはじめ、いくつかの大学には地域医療研究会というサークルがあるんですね

学生主体の活動は自分の大学ではほとんど聞かないことなので、ちょっと驚きでした。

また「もともと地域医療に興味を持って琉球大を受験した」という沖縄県外(ないち)出身の医学生が多いことにも驚きました。

交流会では、沖縄らしい揚げ物や鶏の丸焼き、ルートビア(飲むサロンパス?)などを楽しみながら、沢山情報交換が出来ました。

ダイビングライセンスや、沖縄での暮らしのことを伺ったり、新潟大の脳研究所や首都圏での課外活動のお話をしたりと、楽しい時間を過ごせました。
 

合宿所で宿泊

キャンパス内の合宿所で前泊しました。正面にはテニスコートが十面以上。広いキャンパスです。

普段より割高ながら、宿泊料は800円でした!



<1日目>

久米島へ

島唯一の病院である久米島病院の会議室を活動の拠点として使用させていただきました

ブレインストーミング 
「地域医療に必要な視点」というテーマで、付箋紙を使ってアイデアを出し合い、説明&ディスカッション。
地域医療に関する知識、今までの経験、考え方を共有することができました。
その後、4項目にカテゴライズして、各項目を実習のどのタイミングで学ぶかを考えました。
僕以外は皆、これまでも地域医療にどっぷり関わってきた方ばかりなので、知識、アイデア、話す内容ともに豊富でした。
ディスカッションになかなかついていけず、このときはかなり焦りました。
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保健・福祉事業のレクチャー
役場にて、「地域住民を見るプロフェッショナル」である保健師さんから、久米島での保健・福祉活動についてお話を伺いました。妊婦さんが36週までに本土に移住し、安全にお産をするための支援や、介護予防プログラムなどの取り組みが興味深かったです。
 
昼食
久米島そばの名店に行きました。

ブレインストーミングの続き
4時頃までディスカッションが白熱しました。

置き去り実習

2,3人のグループに別れ、島民に話しかけて生活、死生観、仕事、家庭、思想などを聞きまわりました。病院や老人ホームなど「不健康」な人ばかり集まる場所ではなく「健康」な人にも触れる事によってありのままの久米島を学べました。病院嫌いでほとんど病院に行かない人がいたり、治療費を払えない人、草食動物のヤギが野菜の代わりになると思い込んでいる人がいたり。また、偶然にも、島に2つしかない診療所の片方に勤める医師ともお話できたのですが、その先生は大きな病院に対して嫌悪感を越えた憎しみに近いくらいの怒りを感じており、連携を全くしていないことが明らかになりました。

地域でのコミュニケーションでは、日常会話を続けていく中で打ち解け合って、信頼関係を得ながらお聞きしたい情報を求めていかないといけず、その難しさを知りました。医師という肩書きを持たずにお声をかける勇気も必要ですし、会話が途切れても沈黙が続かないよう上手にやり取りを続けたり、必要な情報を引き出したりできる機転の良さ、方言が聞き取れない場合の対応力など、いくつもの実践スキルを持たないといけないことを痛感しました

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▲小屋で網のメンテナンスをしていた漁師さんにお話を伺った時の様子。方言やサトウキビトラクターの騒音がネックで、聞き取りが難しかったです。

ゆいまーるプロジェクト
地域医療振興協会の理事として、
沖縄の僻地の病院経営や医師派遣を手がけている先生の講義を聞きました。 

・時間、人材、お金で種を撒く
・離島医療に取り組んで戻ってきた医師を讃えられる拠点病院づくり
・国民からかけがえのない存在として必要とされること、信頼関係、公共性
・中部病院の年間200時間のコアレクチャーを離島診療所に配信
連携が上手くいかない、相手が理解してくれないと言って怒りを示してしまうと、相手との溝は簡単に深まり、なかなか修復できなくなる


夕食

ディスカッションや質疑が充実し、夕食は結局9時頃までずれ込みました。
久米島は楽天ゴールデンイーグルスのキャンプ地のため、居酒屋に楽天グッズが沢山おいてありました。

地酒(泡盛)と天ぷらがおいしかったです。

ホテルでの話し合い

気付いたら自然に始まっていて、深夜1時過ぎまで続きました。
メンバーが集まってひたむきに地域医療について語り合った時間は最高の思い出です。

2013年10月4日

学内の総合診療・地域医療学の先生が開いて下さった特別授業に参加しました。
テーマは災害医療。
参加者は、歯学科1、口腔生命福祉学科4、医学科2、看護学科3の10人で、将来 DMATを2チーム結成できそうな、多彩なメンバー構成でした。


先生は新潟中越地震、中越沖地震で災害医療に携われ、東日本大震災時にも福島からの透析患者さんの受け入れのために尽力された方。今回のセミナーでは、阪神淡路大震災を含めた4つの震災を振り返りながら、災害医療のエッセンスを集中的に教わりました。

特に重要だと感じたことが2点。

☆災害医療における多職種連携の重要性
(災害医療コーディネーター、歯科衛生士、保健師、栄養士、社会福祉士など)

☆慢性期の内科的医療の重要性
(血圧測定や保健所的医療活動を積極的に行うべき)

例)トイレは汚いし寒いし行きたくない⇒水分を摂らない⇒肺塞栓のリスク↑
 ⇒ 水分を摂るよう保健指導
例)口腔内の衛生状態の悪化⇒肺炎のリスク↑
 ⇒ 歯科衛生士による指導


本当に被災地の方々のことを第一に考え、中立的な立場で災害医療を見つめ、より良い方向に導こうと取り組む先生の姿勢に、頭が上がりません。

僕は震災1ヶ月後の2011年4月に、石巻でローラー作戦という活動に参加しました。それがいかに貴重な経験だったか、そしていかに自分がそこから多くを学んでいなかったかということを自覚しました。チャンスがあれば、また現地に赴いて災害医療について学び考える機会を持つべきだと思いました。

がん医療や外科に興味が傾いていて、僕は専門志向なのかもしれませんが、少なくともジェネラリストとしての土台を築くプロセスは必ず経験します。一日本人医師として、災害時・震災時に最善が尽くせるよう準備しておくことも将来の使命の一つだと感じます。 

以前、『第一回・第二回 医師養成大学院(メディカルスクール)を考える』シンポジウムで、ミシガン大学家庭医学教授の佐野潔先生からお話を聞かせていただいた機会がありました。

今日はその佐野先生が指導して下さる少人数セミナーに参加しました。
朝のアイスブレイクから夜の懇親会まで、非常に充実した素晴らしいセミナーでした。

午後の「整形外科の基本診療(足首、膝、肩)」「婦人科の基本診療」では、家庭医診療の本質、プライマリケアの原点が少し垣間見えた気がしました。従来の「総合(診療)医」との本質的な違いを示していると思います。


<家庭医全般>

・家庭医=全科医 は、小さなお子さんからお爺ちゃんお婆ちゃんまで診られる。お産も診られる。予防摂取や健康診断もできる。整形のギブスもはめられる。鬱病のカウンセリングもできる。認知行動療法もできる。 
 

・何でも診られる先生が3人いた方が、循環器の先生1人・消化器の先生1人・泌尿器の先生1人の3人がいるよりも役に立つ。耳鼻科、呼吸器科、皮膚科、眼科を加えて7人の臓器専門の先生を集めても、1人の患者さんすらも診られない。


・家庭医は単に全科を診られる「何でも屋」ではなく、患者さんや患者さんの暮らす家庭全体の心理的・社会的背景を捉えて、一人ひとりの患者さんにベストの医療をカスタマイズしていくことが求められる。例えば、
韓国人の患者さんに「塩分を摂りすぎだからキムチを食べるのは控えて下さいね」といってもナンセンス。不安発作の症状をもつ40代の女性の方なら、薬を処方する前に「親の介護で過度の精神的負担を抱えていたりしないか?」とか「最近乳房にしこりが見つかったことで悩んでいるのではないか?」といったことも察して聞いてあげないといけない。ストレス性の胃痛の症状を持つ40代の男性の方なら、奥さんの更年期障害を治療することで、ストレスが軽減し胃痛が良くなるかもしれない。

 

<良かったこと>
・午前中のグループワークでは、一緒に組ませていただいた6年生や初期研修医の方々に何から何まで丁寧に教えていただきました。

・エクスターンプログラムで既に米国に短期研修に行かれた方も数名参加されていて、とてもよい繋がりを持たせていただく機会になりました。General medicine にとにかく情熱的な方や、臨床留学を目指す同志にも出逢えました!

・昨年末の交流セミナーでお話する機会が得られなかった外科の先生も懇親会にいらして下さり、お話する機会がもらえました。

・エクスターンプログラムの具体的なお話(必要書類(PS、推薦書など)や費用など)も伺いました。英語コミュニケーションスキルをしっかり身につければ、米国での短期学生臨床研修への参加がいよいよ実現しそうだ、という希望が持てるようになってきました。


今日のセミナーはとにかく楽しかったです。

指導して下さった佐野先生は、患者さんとのコミュニケーションの取り方、人付き合い、医療に対する姿勢、医学生・後輩医師に対する熱意、ユーモア、全てが自分にとっての目標そのもの。そういう先生に巡り会うことができて、本当に嬉しく思います。

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