A Little Bit Awesome

小児科(小児腫瘍科)の分野で国際的な貢献ができる医師を目指しています。それらの研修のため、米国臨床留学の準備も進めています。

アメリカでの臨床実習プログラム(来年5-7月)応募に向けてスコアを更新するため、御茶ノ水ソラシティで TOEFL iBT を受験してきました。

まずまずの感触でしたが、リスニングが足を引っ張り、100点超えは厳しそう...
(せめて97点以上の自己ベストが出てくれればいいのですが...)


今回はこれまでで最も気合を入れて臨むことができました。

試験9日前からは TPO(過去問をPC上で本番さながらに解けるソフト/cf. Andy勉強会)を毎日1セットずつテスト演習しました。

(特に臨床実習後の平日夜に行う)3.5時間の TPO フル演習は死闘で、その後に待っているのも、残念な手応え・結果と、時間的目処が立たない間違い直し。精神的に応える勉強です。

それでも、然るべき練習を重ねて、自分をシゴくことに徹しました。

15セット以上のフル演習を通じて、(まだまだ足りませんが)形式感覚を体で覚えていくことで、ルーティンに処理できる作業が増え、克服課題がリスニングとボキャブラリー(学術用語)の2点に集約されてきました。

いよいよ、最終目標(105点超え)から逆算できる具体的な対策プランを立案できるところまで来たと思います。


『(非帰国子女で)TOEFL iBT で100点すら取れない英語コミュニケーション力なら、アメリカで臨床実習に取り組む資格も価値もない。スタッフだけでなく患者さんにも迷惑をかけるから行かない方がいい』

そう自分にハッパをかけて、渡米前の次回受験(5月)で105点以上取得、最低でも100点以上取得を目指して、やるべきことを遂行していきたいです。

各セッションの目標スコア:  R 29   L 27   S 23   W 30


アメリカでの臨床実習の大部分を占めるのは、H&P (history and physical examination), Conference, Oral presentation, Discussion, Lecture...  
その全てにおいて、積極性・経験量・学習量・成長曲線の傾きを規定する決定的な能力は、リスニング。

House M.D. 視聴(Hulu)と TOEFL 対策の二本柱で、 とにかく今日からリスニングを最優先で究めていきます!

2週に1度の臨床推論勉強会(学内)が先月から始まりました。

米国臨床留学から戻られ、県内の病院で総合診療をされている先生が企画してくださいました。毎回、米国の面白い症例をピックアップして進めてくださいます。

今日は NEJM Interactive Medical Case (IMC) (すごいコンテンツです!)で勉強会を進めることになりました。

今日の症例は Off Balance。神経内科をローテート中なので、タイムリーな症例でした。 


米国のドクターは、この IMC のような公認コンテンツを勉強すると、オンラインアカウント上に設問正解率が記録されるとともに、MOC ポイント(認定単位のようなもの)を取得できて、そのポイント蓄積がステータス更新やキャリアアップに直接関わるそうです。

米国の生涯医学教育システムの精巧さに驚かされました。

USMLE Step1 の申込みを進めています。

① USMLE/ECFMG ID の発行
(メールアドレス登録でトラブルがあり、手書きの手紙を ECFMG に FAX するという、まさかの出だしになりましたが、温かい対応のおかげで無事に解決)
   ↓
② OASIS にログインし、ECFMG 登録料 $65 支払う
   ↓
③ IWA にログインし、USMLE Step1 の受験申込み
・Item 1〜23 に必要事項を記入/選択(書き方に迷うたび、先輩方のまとめてくださった PDF やブログの情報に頼りました)
・受験料 $1220 支払う(値上がりしたみたいです...)
   ↓
④ Form 186(Form 183 でないのが少し気がかり)という申込用紙を印刷し、サイン&写真添付
   ↓
明日、学務に提出予定

今後もスムーズに事が運ぶのを祈るばかりです(トラブルはつきものかもしれませんが...)。


ものすごい額(約155000円)を一気に支払うことになりましたが、米国臨床留学という目標と夢に向けて、ようやく新たな一歩を踏み出せました

予定より1ヶ月遅れましたが、USMLE Step2CK オンライン問題集 Rx Qmax を1周できました。

断片知識を詰め込む通過儀礼的な学習ではなく、洗練された臨床的思考パターンや知識体系の習得に集中できる USMLE の勉強は、本当にやりがいがあります。


これまで、Step1 約5000題、2CK 約2500題、演習を重ねてきましたが、Step1 受験まであと5ヶ月半あるので、その先を見据えた勉強をもう少し続けられそうです。

☆ 11月末までの課題
・First Aid Step1 (2CK 対策の書き込み内容含む)の復習
・Rx Qmax 2CK 2周目 テストモード演習(Random / Timed / 44 questions)

順調にいけば、3月中旬の受験に向けて、12月から UWorld Step1 をスタートできるでしょうか。

臨床実習 → TOEFL 対策 の日々で既に吐きそうですが、時間を上手く使って USMLE 対策もコンスタントに進めたいと思います。

今年もウィリアム・オスラーに関する講演会に出席させていただきました。

<テーマ>
・オスラー病(Hereditary hemorrhagic telangiectasia;Osler-Weber-Rendu syndrome)
・がん患者さんへの作業療法
・空海の真実

三本目の講演は、精神腫瘍科の先生が、スピリチュアルケア学・死生観を学ぶための一環として取り組まれた、空海の精神医学的研究について。一次資料の研究を通じて、「空海はうつ病であった」という新説を提唱されていました。

うつ病になりやすい気質には、①メランコリー親和型(いわゆる”いい人”)、②執着気質(いわゆる"真面目な人")の二つがあり、前者では喪失体験が、後者では過重労働がうつ病発症のきっかけとなる傾向があるそうですが、空海の場合、メランコリー親和型+過重労働がうつ病発症につながったのではないか、とのことでした。晩年の空海が悪瘡(皮膚感染症の ”せつ”)を患っていたことも含めて、精神免疫医学的に健康状態を分析してみるなど、本質にせまるユニークな視点や手法は目からうろこでした。

こんな問題提起もありました。
「空海と最澄は、2日かかる文通でやりとりを行っていたが、もしも彼らが今の時代を生きていたとしたら、LINE で 30秒で連絡を取り合い、文書もPDFで添付して送信していたことでしょう。でも、かつて2日要したことを30秒で済ませられるようになったにもかかわらず、いまの私たちはどれだけ多くのものを逆に失ってしまったことでしょうか…」

興味深い脱線話も。

<SNS 依存症の病理>
① 対人緊張型:対人コミュニケーションで緊張してしまうタイプ
② スキゾイド型:人との距離が近すぎると不安に感じるタイプ
③ センター試験型:いいねの数で自己評価するタイプ
④ 自己愛型:写真投稿などを通して自分をアピールし確認しないと不安なタイプ

ドキッとしますね。

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今年も講演会に出席できて良かったです。大変ユニークで興趣の尽きないお話を三つも聞くことができましたし、魅力的な言葉にも出会えました。

 "I am a part of all that I have met." (オスラーが好んだ詩の一節より)

もうじき104歳を迎えられる理事長の、1年前と変わらぬお元気な姿にお目にかかれて、たくさんの元気もいただくことができました。

次の一年間は、今までよりももう少し頑張って、読書に時間をかけたいと思います

東京マラソン2016に当選しました。

本気度2割、遊び心8割くらいの軽い気持ちで初応募したところ、まさかの展開に。
何でも一歩踏み出してみるものですね


抽選倍率は10倍?らしいので、落選された方々のためにもしっかり挑まないと。


とはいえ、東京で開放感たっぷりに42.195km走れることを思うと、気持ちは自ずと高ぶってきます。

普段のジョギング量を増やして、完走に向けた練習を始めていきたいと思います

この夏は、4か所の病院で、総診・救急・小児科のうちのいくつかを見学させていただきました。

どの病院にもカラーや魅力があり、「概ねどこで初期研修をさせていただけることになっても本望だな」と思えたので、ほっとしました。

大学の先輩や、学外セミナー・キャンプでお世話になった方々ともお会いできて、充実した日々になりました。


今回の見学で感じた具体的な魅力について振り返ってみました。

① 対話指導の文化
上の先生からアウトプットを要求される頻度が高い。「何を考える?」「他には?」「他には?」「どんな検査が必要?」「他には?」「◯◯のことは患者さんに聞いた?」「□□のカットオフは?」「△△分類でいうとどれになる?」「▽▽SCOREは何点?」…。

② コアレクチャー
「輸液」「鎮痛薬」「胸部X線の系統的読影」といった、ジェネラルなテーマの研修医向けレクチャーが日常的に行われる。発表者の質問に研修医が答えながら進行する。臨床試験のエビデンスも適宜引用され、数値で論理的に語られる。終了後も研修医が熱心に質問し、発表者が熱心に答える、という双方向性の熱意が見られる。

③ 自立性
(主に救急ローテの時に)一人で問診と身体所見をとって、鑑別や方針を考え、洗練されたオーラルプレゼンで指導医にコンサルし、質の高いディスカッション指導を受けている。必要に応じてグラム染色も自ら行っている。 

④ 主体性
「研修を済ますこと」ではなく「研修から学べること」を常に考えている。雑務に忙殺されても、その長短や意義を自分なりに考えて、積極的 ・能動的・主体的に取り組んでいる。

⑤ プロ意識
院内での研修医同士の会話が、常に医学や研修に関する内容、あるいはプロフェッショナリズムに逸しない内容。いかに研修を楽に済ますか?とか、学生気分を引きずったようなダレた態度を表出する話が出てこない。

⑥ 率先力とスピード感
何事も率先してきびきび事に当たる姿勢が徹底されている。近くの電話が鳴ったら例外なくすぐに取る(取らないとすぐさま叱責を受ける)。資料の印刷部数が足りないときは、最初に気づいた人が真っ先に追加印刷しに向かう。スタッフ同士のコミュニケーションも素早く、スムーズで無駄がなく、言葉遣いも洗練されている。

⑦ チーム医療

多職種で協力しながら、一人一人の患者さんを大切に診るために、病棟全体で具体的な取り組みがなされている(多職種カンファレンス、イベント、個別面談)。仲間への気遣いと感謝の言葉、スマイルが病棟全体にあふれている。依頼やコンサルのためではなく、お礼を言うためにPHSをかけているシーンも見られる。

⑧ 厳しいけれど
厳しい指導や叱責を受けても、レジデントは「キツいことを言われてやめたくなるときもあるけど、本当にやりがいのある、いいトレーニングを受けさせてもらっている」と口をそろえる。上の先生がレジデントにきつい口調でカルテの修正を命じることがあっても、修正が終わったら、レジデントに笑顔で「ありがとう」と伝えている。

⑨ 憧れの先生
  
ジュニア/シニア/チーフレジデント、指導医、それぞれの年代にロールモデルを見つけることができる。また、レジデントも、目標とする先輩方の背中を追って、生き生きと仕事に当たっている。

⑩ 感性
患者さんへの接し方や、『患者さんの心に寄り添える感性』のようなものを背中で示してくださる先生方や看護師さんの姿があり、心技体の "心" を学ぶことができる。


<星の王子さま>
見学終盤、小児科医としてあるべき姿勢を熱く示してくださった先生がいました。
「小児科医は、子どもの総合診療(断/治)だけできればいいというわけではない。成長と発達を時間軸にそって診てあげられないといけないし、社会(いじめ、abuse…)にも目を向けられないといけない。健診時の態度や、問診、診察の様子を何度か見れば、その小児科医の力量はすぐにわかる。」


「では、学生の今の間、どういう姿勢で取り組めばいいでしょうか?」
と尋ねると、次のようなアドバイスを下さいました。

「『星の王子さま』の著者が、『完璧が達成されるのは、何も加えるものがなくなった時ではなく、何も削るものがなくなった時である』と述べているように、将来的には "洗練" させていくということが求められる。そのために今は、なるべく沢山の知識を、整理された形で、しっかりと引き出しにしまわれた形で身につけていくことを意識するといいよ。コミュニケーションも、整理された豊富な知識あってこそ、洗練させられるものだから。」
 
示唆に富む言葉でした。この後、なんとなく「星の王子さま」が気になり、久々に読み直しました。やはり想像力や感性が研ぎ澄まされる物語で、「本当に大切なものは、目に見えない」という言葉が以前にも増して心に響きました。

一冊の小説と、その著者の言葉の一端から、医のアートとサイエンスの両面で大切な姿勢を学んだ気がしました。そのヒントを与えてくださった今回の先生との対話は、大変貴重な経験になりました。


<今後に向けて>
病院見学に対する当初の目標は、ある程度果たすことができました。
・自分の目で見て、先生方とお話して、研修の特色を知ること
・一つでも多くのことを学び、吸収すること
・今の自分に足りないもの、今後の課題を一つでも多く見出すこと

見通しも鮮明になりました。

☆ 今取り組むべきことを、①サイエンス、②アート、③医師になる前に人として、という3本柱で考え、それぞれを磨いていく

☆ その上で、① においては、USMLE Step1 高得点合格に向けて本腰を入れていく
(現在も Step2CK 対策をメインに進めていますが、来月から徐々に Step1 対策のウエイトを上げていきます)

(小児腫瘍科の先生から紹介のご依頼をいただきました)


8月28日(金)、国立がんセンター中央病院(東京・築地)で病院見学会が開催されます。

http://www.ncc.go.jp/jp/ncch/professional/training/opencampus_20150828.html

興味のある診療科をいくつか書き添えて申し込むと、うち2つくらいの科を見学できると思います。

がん医療に興味をもつ医学生の方は、ぜひ参加を検討してみてください。

☆ 初期研修医の参加者が多いかもしれませんが、医学生も学年問わず見学できる貴重なチャンスです
☆ 初期研修プログラムはありませんが、後期研修以降のキャリアプラン勘案に向けて、視野を広げられます
☆ 見学終了後、東京湾の絶景を臨む病院のレストランで、ビュッフェを楽しみながら先生・先輩方と懇談できます


昨年の日記
http://jokamoto28.blog.jp/archives/40471144.html


実家に帰省がてら、関西の屋根瓦式研修病院を3日間見学させていただきました。

1日目の朝にいきなり、総長の著書を4冊いただきました。大切に読みたいです。

1日目:総合診療科

1年目のジュニアレジデントに付きました。
てんてこまいで仕事に追われながらも、熱心に指導してくださいました。

検査オーダーの際は、要/不要に関する意見を求められましたし、血培の採血をしている時には、セット数・部位と感度についてのエビデンスを教えてもらえました。喀痰のグラム染色の際は、救急の部屋で実際にお手伝いをさせてもらえました。

昼は、毎日のように行われているヌーンカンファレンスを見学しました。持ち寄り症例を使った、レジデント主体の臨床推論カンファレンス。シカゴ小児科病院で見学したものとそっくりでした。みな自主的に参加されていて、発言も多く、とてもいい雰囲気でした。


夕方には、レジデントの手が少し空き、心音聴取のトレーニングをさせてもらえました。述べる項目だけ最初に示してもらい、あとは患者さんのところに行って、独力で聴いて所見を系統的に述べて、フィードバックをもらいます。これを3回繰り返しました。

もともと心音は苦手意識が強かったので、克服のため、CareNet の DVD を図書館で借りて見たり、シムリンピック前にシュミレータ(イチロー)で練習したりしていました。その甲斐あってか、今回は3例とも運良く基本所見を正しく答えることができ、レジデントを驚かせることができました。 

系統的に述べる癖をつけることで、「聴こう」という意識ができるので、何気なく聴診器を当ててしまうと聞き逃してしまうような所見も取れるようになる、と教わりました。
 

Wheeze か Rhonchi のような音も聞こえて、その音量が変な感じに変化する症例で、「これがチェーンストークス呼吸だよ」と教えてもらった時は感動しました。

医局では、MedCalc、添付文書 などの有用アプリも教えてもらいました。

<アドバイス>
・なるべく学生のうちにいろいろ勉強しておいたほうがいい
・感染症はとても大事。ただし深い内容は、現場に出てからでないと理解しづらい部分がある
・X 線や CT の所見が読めないのが、いま一番苦労していることかも
・看護師さんは本当に頼りになる存在。普段から絶対に仲良くしておいたほうがいい。看護師さんの顔と名前を一致させることも1年目に経験する大事なことの一つ


2日目:小児科(小児救急)

午前は負荷試験や、新生児黄疸の患者さんの入院までの段取りを見学できました。

外来診察→カルテ上で入院手続き→患者さんとご家族を病棟までご案内→ルート確保→保育器に移動→アイマスク→ブルーライト ON

この日は、ついてくださった2年目レジデントが小児救急のシフトだったので、午後は救急を見学しました。

子どもを上手にあやしながら、問診と身体所見をすいすいとって、鑑別と方針を考えて、指導医にコンサルト。とうてい2年目とは思えない臨床力で、指導医からも絶大な信頼を得ていました。


年齢・性別と主訴が書かれた書類を受け取って、一緒に患者さんを呼びに行くまでの移動時には毎回、「何を考える?」と質問を振ってくださり、一つ答えると「そうだね。他には?」と続きました。
コンサルや血培提出の際の移動中も、ひっきりなしに問答とアドバイスが続きました。

10分くらいの空き時間があると、マンツーマンでミニレクチャーもしてくださいました。

「抗菌薬が効かない場合、どう考える?4つカテゴリーを挙げてみて*」「肺炎で抗菌薬を投与して、治ってるか治ってないか、どうやって判断する?」といった内容。

対話形式なので常にアウトプットを求められ、有意義な時間を過ごせました。

教わった実践的知識は、やはりレジデントも初めは上の先生から教えてもらったらしく、それを皆が教えあって、レジデント全員に当たり前のように浸透していく、とのことでした。



3日目:救急科

朝のコアカンファレンスは、貧血の初期診療アプローチについてでした。
もうこれだけで、実家から1時間半かけて見学しに来た甲斐がありました。

この日も朝から夕方まで、walk in の症例を前に、1年目のレジデントお二人から実践的な知識をたくさん教わりました。試験やお給料、休みなど、こちらが聞きづらいようなことも積極的に教えてくださり、メールで過去問もくださいました。

お昼は、大学の部活の先輩(2年目レジデント)が当直明けながらご一緒してくださり、研修プログラムの本音をいろいろ聞くことができました。


救急室に戻って少しすると、看護師さんから「10〜15分後に CPA(心肺停止)入ります」のアナウンスがありました。スタッフの表情が変わります。
 

到着後、救急隊から「バイスタンダー CPR なし」の報告。採血結果も絶望的なものでしたが、奇跡を信じて約30分間、胸骨圧迫とバックバルブをお手伝いさせていただきました。

奇跡は起こりませんでした。

この30分の間に、指導医は指示をどんどん出しつつも、モニターの見方と蘇生の指標について口頭でレクチャーしてくださいました。
黙とう後は、ベッドサイドでレジデントへの気管挿管手技の指導が行われていました。 


夜には、月一回開催される、参加者100人規模の GIM カンファレンスに出席しました。

約2時間半で、3病院から3症例。診断はマニアックですが、大まかなカテゴリーは見当がつくことも多いので、そこを外さないよう挑みました。

15個のプロブレムリストを勘案する症例もあり、いろいろ想起し、考え、分からないことはその場で iPhone でどんどん調べて…という、超能動的なトレーニングができました。


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今回の病院は「コアレクチャーや臨床推論カンファレンスが充実していて、やみくもに手技だけこなすのではなく、しっかり頭を鍛えるトレーニングを受けられる」という前評判でした。しかし、実際にレジデントからお話を伺ってみて、手技の経験量やファーストタッチ症例数もかなり充実していることを知りました。

それでもって、最低限の休みも確保でき、"人間的な" 研修が受けられるので、どのレジデントも「バランスの良さがここの研修の大きな魅力」と感じているようでした。レジデントがみな仲良しで、とても楽しそうに研修していたのも印象的でした。


3日間、連日朝から晩まで勉強になり、本当にいい経験になりました。
またぜひ見学の機会をいただいて、マッチングで応募したいです。


*抗菌薬が効かない場合に考えること>
① 起炎菌をカバーできていない?
② 血流が乏しい?
③ 移行性が悪い?
 ・膿瘍
 ・臓器:骨/軟骨、脳、目、前立腺
 ・人工物、ドレナージ
④ 実は感染症でない?
他)ドーズが不十分(言語道断)、相互作用、耐性  

ケーススタディセミナーの翌日は、首都圏の研修病院で、屋根瓦式内科・救急研修を見学しました。On-the-job training が徹底している上に、レクチャーもかなり充実しており、研修医のヤル気がみなぎっていました。「ここで初期研修ができなくても、外部から参加できる勉強会やセミナーがあれば、またぜひ来たい」と思える内容でした。外科部長が1対2で聞かせてくださった熱いお話にも、強く心を動かされました。


見学の翌日からは、北海道にて4日間のキッズキャンプに初参加しました。


キャンプの魅力は、言葉や写真、動画では到底表現しきれないものでした。
3日目の夜、「帰りたくない」「ここに住みたい」「自分も早くサポーターとして参加したい」と、ため息交じりに語る子どもたちの様子から、このキャンプが好きで好きでたまらないという思いがひしひしと伝わりました。また、サポートする自分たち大人にとってもこのキャンプは夢のような場所で、特別な時間・空間に一緒に居させてもらえること自体を、皆が幸せに感じていました。


今回のキャンプには、初期研修希望先として、この夏に見学を申し込んでいる複数の病院から、小児科医や小児科看護師が来られていました。そのため、キャンプの場を借りて「今度見学に行きます」と、ご挨拶ができました。
同じ思いや目標をもつ先輩方、先生方の下で研修するチャンスが、少しずつ膨らんできました。嬉しいです。


著書を通じて、強い憧れを抱いてきたドクター(キャンプを創設された先生)もはるばるキャンプに駆けつけてくださり、初めてご挨拶することができました。ご挨拶した場所は、偶然居合わせた大浴場の湯船。忘れられないワンシーンになりました。


宿舎で相部屋になった、キャンプの撮影担当者は、偶然にも僕の高校の先輩で、17年前からキャンプ内外で子どもたちを撮られてきたプロの写真家。素敵な写真集を作ってこられたスペシャルカメラマン。3日目夜のスタッフミーティング時には、キャンプ中に撮った3000枚以上の写真の中から約300枚を選び、音楽付きスライドショーで上映してくださいました。スタッフ皆が、笑いながら、感極まりながら、キャンプの思い出にひたりました。


食事班には、管理栄養士を目指す都内大学の3年生4人組がインターンとして参加されていました。じゃがいも、ズッキーニなど、子どもたちが収穫体験をして届けてくれた野菜が、調理されてキャンプの食事に出てくるまでの行程を、子どもたちにわかるように、イラストつき説明カードにしてくれたり、地元の玉ねぎを使ったクッキーを試行錯誤して作ってくれたりと、印象的な活躍をされていました。

☆ 
空港で子ども達を見送ったあと、最後の最後までバスで一緒になりお話したキャンプスタッフ(Aさん)に、5月の研修時に伺った逸話をお伝えしました。キャンプに参加予定だった白血病の女の子が、キャンプ直前に再発して参加できなくなり、半年後に天国に旅立ったお話。その女の子のお母さんは、のちに看護師の資格や命の大切さを伝える専門資格をとられました。
このお話を伝え終わるや否や、Aさんがご自分の過去をお話ししてくださいました。実はAさんも、お子さんを小児がんで亡くされ、その後、看護師とスピリチュアルケア士の資格を取られたとのことでした。感情移入が強く責任感が空回りしてしまうから、小児科の看護師としてはやっていけなくて、普段はお年寄りを相手にしているけれど、キャンプボランティアなら何とかやっていけるかな、という思いで参加されてきたそうです。
    
一人ひとりが本当にいろんな思いを抱えてキャンプに参加されていることを改めて知り、医学生としての狭い視点に囚われている自分を省みる機会となりました。


☆☆
今回も、キャンプを通して、本当に多くの出会い、ご縁、学び、そして幸運に恵まれました。
それら一つひとつに感謝しながら、また頑張っていきたいです!


<過去のキャンプ紹介動画>

 
 

 

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